A) L’effet nocebo

 

Nous pouvons dire que pratiquement tous les médecins ont déjà entendu parler de l’effet placebo, véritable opportunité de guérison due la seule pensée positive. Il est pourtant tout autrement de celui qu’on pourrait qualifier de frère ennemi, l’effet nocebo. L’effet « nocebo » du latin « je nuirai » est l’apparition d’effets indésirables : somnolence, migraine, difficultés de concentration,  nausées, bouche sèche, diarrhées, dermatoses (infection de la peau), après l’administration d’un médicament inactif ou incapable de produire ces effets là. Ainsi, « en médecine, au niveau individuel, l’effet nocebo représente l’écart négatif entre l’effet prévisible d’un traitement et l’effet réellement observé », constate le Dr Lemoine, un spécialiste de l’effet placebo et nocebo qui a écrit notamment « le mystère du placebo » et « le mystère du nocebo ». « À un niveau collectif, dans notre société dite développée, l’effet nocebo, au sens étendu où je l’entends ici, est véhiculé par la pression permanente que la société et ses différents médias exercent sur chacun de nous en croyant souvent bien faire. Cette pression culturelle qui nous rend malades, en nous privant de tout sentiment de contrôle », ajoute-il.

               

                   

L'effet nocebo du latin "je nuirai" est l'effet inverse de l'effet placebo "je plairai"

 

L’effet nocebo en cas cliniques

• Pour comprendre cette effet, on peut étudier le cas d’un patient à qui, en 1973, on avait diagnostiqué un cancer du foie en phase terminale et à qui on avait donné juste quelques mois à vivre. Il meurt effectivement quelques semaines plus tard et pourtant son autopsie a montré que la tumeur dans son foie était minuscule qu’il n’y avait aucune traces de métastases et donc, que les médecins s’étaient trompés. « Il n’est pas mort du cancer, il est mort parce qu’il croyait qu’il était en train de mourir du cancer » déclare Clifton Meador professeur à l’école de médecine. « Quand tout le monde vous traite comme un mourant, vous finissez par croire que vous êtes mourant. Tout votre être est convaincu qu’il va mourir ». Serait ce possible qu’au lieu d’un cancer, son attente à la mort l’aurait tué ? Voici un exemple, certes extrême, mais qui prouve la complexité du mystère de l’effet nocebo. Alors qu’une une substance inerte peut vous faire sentir mieux, elle peut aussi entraîner des douloureuses conséquences.

                            

• Nous venons de voir que l’effet nocebo peut prendre des proportions tout à fait inattendues. Voici quelques autres exemples qui prouve que ce cas n’est pas une exception. En temps normal, les patients parkinsoniens voient leurs tremblements cesser instantanément après l’implantation d’électrodes dans une partie motrice de leur cerveau. Mais si on leur dit que l’installation est défaillante, ils peuvent retrouver certaines difficultés à bouger, simplement parce qu’ils croient leur mobilité compromise. Voici un autres cas encore plus impressionnant : un prêtre était appelé dans un hôpital pour administrer l’extrême-onction à un patient mourant. Mais il se trompa de chambre. Le malade vu par erreur, qui, à l’origine ne se portait pas si mal que cela, crut sa dernière heure arrivée… et décéda en un quart d’heure. Le véritable agonisant survécut quelques jours.

Le fait de se croire malade peut il nous rendre malade ? L’idée peut paraître absurde mais l’inverse a été scientifiquement démontré. Le célèbre effet placebo, produit bien des effets physiologiques importants. Ce concept du jumeau maléfique du placebo est apparu en 1960 et les connaissances sur ce concept sont nettement plus réduites que celles de l’effet placebo.

                        

• Une étude a été menée sur deux groupes de patients. On a donné au premier des médicaments bloquant l’action d’hormones comme l’adrénaline, souvent utilisé en cardiologie appelée bêtabloquant ; et à l’autre, qui servait de groupe de contrôle, des placebos. Cependant tous les volontaires se sont plaints  des mêmes effets secondaires : fatigue, symptômes dépressifs, et dysfonctionnements sexuels. Certains ont dû interrompre l’essai en raison de ces désagréments.

                                   

• On compte près de 60 % des patients suivant une chimiothérapie commencent à se sentir mal avant même de commencer le traitement. « Cela peut se produire plusieurs jours avant, ou bien sur le trajet pour l’hôpital » explique Guy Montgomery, psychologue clinicien à l’école de médecine Mount Sinaï à New York. Parfois le simple fait d’entendre la voix du médecin suffit à rendre malade certains patients.

D’un point de vue éthique ce n’est pas simple d’obtenir une autorisation pour mener des études visant à rendre malades les sujets.

                                  

Une expérience qui a mise en évidence l’effet nocebo

Le professeur Ulrike Bingel du Centre hospitalier universitaire de Hambourg Eppendorf s’est associé à des chercheurs de l’Université d’Oxford pour ses recherches.

Ils ont posé des diffuseurs de chaleur sur la jambe de vingt-deux volontaires en bonne santé. Avec une idée basique: augmenter les rayons jusqu’à ce qu’ils se plaignent d’une douleur évaluée à un niveau de soixante-dix sur une échelle allant de un à cent. A partir de ce test, les chercheurs ont imaginé une tromperie simple, mettant en avant le rôle principal des parties du cerveau contrôlant l’humeur et l’anxiété, à l’heure de ressentir la douleur.

Une fois la première étape réalisée, la seconde partie de l’étude consistait cette fois à leur administrer sans les prévenir une forte dose d’un analgésique dérivé de la morphine. En monitorant le suivi de chaque étape grâce à un scanner cérébral, les scientifiques se rendent compte que les patients subissaient une diminution de la douleur.

Dans un troisième temps, les chercheurs trompèrent les patients, leur disant qu’on allait leur administrer une dose d’analgésique, chose qui avait déjà été faite. Les participants, s’attendant à une amélioration, ressentirent alors un nouveau degré dans la réduction du mal, multipliant les bénéfices de l’analgésique. Jusqu’à maintenant cette expérience ne prouve que l’effet placebo.

Dans un quatrième temps enfin, les scientifiques mentirent de nouveau aux patients impliqués dans l’expérience, en leur affirmant cette fois qu’ils allaient cesser le traitement, et que par conséquence, ils allaient probablement ressentir la douleur. Et surprise, leur niveau de souffrance vint quasiment retrouver son niveau initial, celui avant tout traitement. La crainte même de souffrir annule donc complètement l’effet d’un médicament qui avait pourtant fait ses preuves dans le traitement de la souffrance. Aussi incroyable que cela puisse paraître, le degré d’angoisse des participants était donc directement lié à celui de la douleur. Voilà donc ce qu’on appelle l’effet nocebo.

                                       

Le fonctionnement de l’effet nocebo

Jusqu’à récemment on savait très peu sur la manière dont l’effet nocebo fonctionne alors qu’un patient sur quatre en ferait l’objet.
Toute fois on connaît certains facteurs qui favorisent l’apparition d’un effet nocebo :
- l’anxiété, la dépression et la tendance à somatiser
– la crainte de développer des effets indésirables
– le conditionnement du malade lié à des expériences passées négatives
– les informations négatives de l’environnement médical et psychosocial du patient.

                       

 

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Il suffit donc de la lecture d’un article alarmant ou encore une simple conversation pour entraîner cet effet. En effet selon une recherche italienne, entendre un discours négatif augmente ainsi le taux de cholécystokinine, hormone impliquée dans la perception de la douleur. Cet effet nocebo est très présent en obstétrique, comme le souligne Michel Odent:

« Plus une femme enceinte est soumise à des situations qui stimulent l’anxiété, et plus difficile sera l’accouchement. Un niveau bas d’anxiété est de plus un facteur favorisant la croissance et le développement du bébé dans l’utérus. Sur un plan pratique, nous devons donc d’abord porter notre attention sur ce qui peut influencer l’état émotionnel des femmes enceintes. Nous connaissons tous des femmes qui se sont retrouvées perturbées, voire apeurées, après une consultation prénatale. Il est certain que le style dominant de consultations prénatales, qui consiste à constamment mettre l’accent sur des problèmes potentiels, va de pair avec un inévitable « effet nocebo  ». »

L’effet nocebo est dû à la dopamine et aux endorphines qui fonctionnent comme pour l’effet placebo à la différence qu’au lieu d’entraîner un soulagement du patient, il augmente la douleur. On prend un médicament, persuadé qu’il va provoquer un effet secondaire désagréable.

Soit on ne sent rien, soit on ressent cet effet secondaire… alors que ce n’était que du sucre. Comme l’effet placebo favorise la sécrétion par l’organisme de substances thérapeutiques qui vont des anti-inflammatoires aux antidépresseurs en passant par des antibiotiques, et même des amphétamines. De même, si le patient estime que son médecin ne conçoit aucun espoir pour lui, beaucoup de mécanismes liés au stress comme le taux de noradrénaline ou de cortisol, la tachycardie, l’hypertension… peuvent expliquer des complications «nocebologiques».

De nombreux scientifiques commencent à faire des progrès. Une étude réalisée en février par le professeur d’Oxford a prouvé que lorsque les volontaires ressentent une douleur, l’activité cérébrale correspondante est détectable dans un scanner IRM. Cela montre que au niveau neurologique au moins ces bénévoles répondent réellement à la douleur. Fabrizio Benedetti, de l’Université de Turin et ses collègues ont réussi à déterminer l’un des neurotransmetteurs responsables de la conversion des attentes de la douleur dans cette perception de la douleur réelle. Le produit est appelé cholécystokinine et transporte des messages entre les cellules nerveuses. Lorsque les médicaments sont utilisés pour bloquer la cholécystokine de fonctionnement, les patients ne ressentent aucune « douleur nocebo », et reste tout aussi anciens.

Les résultats de Benedetti et du professeur d’Oxford montrent les premiers aperçus dans la neurologie sous l’effet nocebo, mais aussi de réelles implications médicales. Ses travaux  sur le blocage de la cholécystokinine pourraient ouvrir la voie à des techniques qui éliminent les effets nocebo de procédures médicales, ainsi que des traitements faisant plus allusion à la fois pour la douleur en générale et pour l’anxiété.

Les résultats de l’équipe de Oxford montrent, en surveillant les niveaux de douleurs chez les patients qui avaient reçus un analgésique fort, que raconter les effets du médicament à un patient est suffisant pour diminuer la douleur et revenir aux niveau qu’elle était avant qu’il ait reçu le médicament. Cela prouve que les attentes négatives d’un malade ont la capacité de nuire à l’efficacité d’un traitement et suggèrent que les médecins devraient traiter les croyances sur les traitements et pas seulement leurs symptômes physiques.

Cela entraîne une remise en question des relations médecin patient étudié précédemment. De nos jours, si les médecins insistent trop sur les effets secondaires de leur traitement cela peut causé l’effet nocebo. On peut donc voir un paradoxe : nous devons écouter nos médecin pour tirer un maximum de l’effet placebo mais si on leur fait trop confiance on peut souffrir de leur déclaration.